Slinivka břišní
Slinivka břišní (pankreas)
Slinivka břišní je asi 28 cm dlouhá žláza, která leží za žaludkem. Probíhá napříč břišní dutinou – její rozšířená část (hlava) je uložena v ohbí dvanáctníku, zúžený konec (ocas) se dotýká sleziny. Slinivka břišní je žlázou trávicího systému, tedy převážně žlázou se zevní sekrecí. Vnitřně sekreční část pankreatu je reprezentována Langerhansovými ostrůvky. V pankreatu je asi 1,5 milionu těchto ostrůvků, které produkují přímo do krve hormon inzulín (buňky beta) a hormon glukagon ( buňky alfa). Inzulín snižuje hladinu krevního cukru, která je různými regulačními mechanismy udržována na hodnotách 4,5 - 6,5 mmol/l. Inzulín zabezpečuje správný metabolismus sacharidů a jeho nedostatek způsobuje cukrovku (diabetes mellitus). Pankreas má při trávení potravy v tenkém střevě mimořádně velký význam.
Záněty slinivky břišní probíhají jako akutní nebo chronické onemocnění. Akutní zánět je vždy závažným onemocněním, někdy může ohrozit i život. Chronické pankreatitidy nemocného dlouhá léta obtěžují mnoha nepříjemnými příznaky.
Příčiny vzniku pankreatitid nejsou dodnes úplně objasněné. Liší se podle klimatických vlivů, způsobu výživy, konzumace alkoholu apod.
Alkoholická pankreatitida – zvýšený příjem alkoholu dráždí pankreas k větší produkci trávicích enzymů až dojde k samonatrávení pankreasu.
Biliární pankreatitida – vzniká přetlakem ve žlučových cestách při ucpání žlučovodu žlučovými kameny. Může dojít k proniknutí infikované žluči do vývodu slinivky břišní.
Traumatická pankreatitida – po úrazech.
Idiopatická pankreatitida – z neznámých příčin.
Rozdělení pankreatitid dle závažnosti:
- edematózní – lehká forma, žláza je zduřelá a křehká, úmrtnost 4%,
- hemoragická – středně těžká forma, slinivka je velmi prokrvená, úmrtnost 40%,
- nekrotická – slinivka podléhá nekróze ( odumírání části slinivky), úmrtnost 98%,
Klinický obraz při akutní pankreatitidě
Představuje syndrom tzv. akutního břicha. Obyčejně po snědení většího množství jídla se náhle objeví prudké bolesti u pupku, které vystřelují někdy doprava, jindy do zad. Často i podél levého žebrového oblouku. Intenzita bolesti a další příznaky závisí na stupni zánětu pankreatu. Při těžší formě se přidává i nauzea (tj. pocit na zvracení) a zvracení, které však nepřináší úlevu. Bolest je tak intenzivní, že pacient upadá do šoku. Jsou zdeznámky peritoneálního dráždění (tj. podráždění pobřišnice zánětem), klesá krevní tlak, dochází hemokoncentraci (zahuštění krve) a k plicní a ledvinné nedostatečnosti (následkem šoku), k poruše srážlivosti krve. Stoupá množství amyláz a lipáz (enzymy, které štěpí cukry atuky) v krvi i moči a k poklesu vápníku v krvi.
Vyšetření
1. Sono ukáže zduřelou slinivku břišní a případně i výpotek.
2. Vyšetření amyláz a vápníku v krvi.
3. CT.
4. Vyšetření leukocytů.
Léčba
Protišoková opatření
- tlumení bolesti – Procain, Dolsin,
- transfuze plazmy nebo infuze k náhradě tekutin a elektrolytů,
- odsátí žaludečního obsahu sondou,
- studený obklad na břicho,
- spasmolytika – léky proti křečím,
- Antilyzin – tlumí účinek pankreatických enzymů,
- nic per os – pacient nesmí nic přijímat ústy, aby se zbytečně nestimulovala činnost pankreatu.
Dietní postup při akutní nekróze pankreatu
Při léčbě je, kromě přísného klidu na lůžku, velmi důležitá absolutní hladovka. Nemocný nesmí dostat nic jíst ani pít, což je bezpodmínečně nutné pro příznivý průběh léčení. Výživu, tekutiny a elektrolyty dostává nemocný intravenózně. Perorálně dostane nemocný pouze vlažný čaj po lžičkách. Teprve třetí den po trvalém uklidnění bolestí můžeme začít nemocného stravovat podle přesně vypracovaného postupu stravování. V dietním systému je tento postup zařazen do standartizovaných diet jako dieta při akutní pankreatitidě s označením „SP“.
Dieta je rozdělena do čtyř stadií:
1. Stadium – S/PI – zahrnuje umělou výživu, kterou dostává nemocný pokud trvá bolest v krajině pankreasu. Další rozšíření určí individuálně lékař dle stavu pacienta. V tomto období dostane pacient pouze vlažný čaj – nemocnému ho podáváme a uchováváme v termosce na nočním stolku.
2. Stadium . S/PII – dostane nemocný během 3 - 5 dnů vedle parenterální výživy již perorálně stravu, která obsahuje 20 - 40g bílkovin a 150 - 160g sacharidů. V malých dávkách zařazujeme kromě čaje i hlenové polévky z ovesných vloček, rýže, krup. K čaji přidáváme vodové netučné suchary, později starší vodové pečivo – rohlíky, housky, žemle, k obědu nebo k večeři můžeme zařadit jablečné pyré nebo kysel. Postupně rozšiřujeme výběr potravin o malé množství mléka, které přidáváme do omáčky, bramborové, krupicové nebo rýžové kaše. Množství mléka postupně zvyšujeme. Pokrmy mírně solíme. Stravu podáváme 5x denně.
3. Stadium – S/PIII – podáváme dietu, která obsahuje 50 - 60g bílkovin, 20 - 30g tuků, 250g sacharidů. Strava je zpočátku v kašovité formě, rozšiřujeme výběr jemné zeleniny. Z ní připravujeme pyré. Postupně zařazujeme nearomatické nedráždivé kompoty. Dále zařazujeme banány, ovocné šťávy, těstoviny, netučný tvaroh a netučné mléčné výrobky, med i piškoty. V tomto období zařazujeme i libové maso telecí, kuře bez kůže – zpočátku v kašovité formě, později v celku připravené chemicky šetřícím způsobem. Technologický postup – vaření, dušení, později i pečení (případně pečení ve vodní lázni). Na zahuštění použijeme mouku opraženou nasucho, koncem období přidáváme do hotových pokrmů malé množství čerstvého másla (asi 5g). Mírně solíme, kořeníme jemně sekanou petrželkou, koprem, na okyselení používáme citrónovou šťávu.
Rozšiřování diety je individuální dle stavu pacienta a klinického obrazu nemoci, takže je nutné, aby dietní sestra byla ve stálém kontaktu s nemocným a zajistila vhodnou, technologicky správně připravenou stravu pro nemocného.
4. Stadium - S/PIV – asi ve 3. týdnu onemocnění, by strava měla mít realimentační charakter. Měla by obsahovat asi 70 - 80g bílkovin, 35 - 50g tuků. Postupně zvyšujeme dávku tuku do pokrmů – používáme čerstvé máslo nebo kvalitní rostlinný olej do hotových pokrmů nebo již můžeme použít máslo jako pomazánku na pečivo. Celková dávka volného tuku během dne by neměla přesáhnout 30g. Výběr masa rozšíříme o libové hovězí, netučné ryby, šunku. Z vajec používáme pouze bílky. Ze zeleniny můžeme zařadit i malé množství tepelně upraveného hrášku, červené řepy i v syrovém stavu hlávkový salát, rajče nebo salát z mrkve. Můžeme zařadit i pomeranče, rozšířit výběr ovocných šťáv. Z koření použijeme i malé množství pažitky, mletý kmín nebo vývar z něho, vanilkový cukr. Postupně přecházíme na dietu s omezením tuku číslo 4.
Příklad jídelního lístku diety S/P – po akutní pankreatitidě
S/PII :
Snídaně – čaj, suchar
Přesnídávka – čaj
Oběd – hlenová polévka
Svačina – čaj
Večeře – čaj, suchar nebo hlenová polévka
S/PII :
Snídaně – čaj, starší rohlík
Přesnídávka – kysel z pomerančové šťávy
Oběd – pol. vločková lisovaná, bramborová kaše vodová
Svačina – čaj, starší rohlík
Večeře – rýžová kaše (s malým přídavkem mléka), jablečné pyré
S/P III :
Snídaně – bílá káva, starší rohlík
Přesnídávka – banán
Oběd – pol. mrkvová lisovaná, masová omáčka, bramborová rýže
Svačina – čaj, starší rohlík
Večeře – krupicová kaše, broskvový kompot
S/P IV :
Snídaně – bílá káva, starší rohlík
Přesnídávka – hroznová šťáva
Oběd – pol. bramborová, přír. kuřecí řízek, dušená rýže
Svačina – čaj, starší rohlík
Večeře – slabá rajská omáčka, těstoviny